Borelioza była i jest schorzeniem problematycznym.
- Zarówno diagnostyka, jak i sposób leczenia niejednokrotnie sprawia klinicystom sporą trudność. Jaka jest tego przyczyna?
- O czym pamiętać, aby zminimalizować ryzyko zachorowania, a gdy już do niego dojdzie, zatrzymać rozwój groźnych powikłań?
Borelioza jest najczęstszą chorobą odzwierzęcą w Polsce. Odzwierzęcą, bo przenoszoną przez drobne pajęczaki – kleszcze z rodzaju Ixodes. Same kleszcze choroby jednak nie wywołują. Do zakażenia dochodzi, gdy przez ranę po ukąszeniu wraz z wydzielinami i/lub wydalinami kleszcza do naszego krwioobiegu dostanie się bakteria, którą na cześć swojego odkrywcy nazwano Borrelia Burgdorferi. Szacuje się, że zainfekowane kleszcze stanowią w Polsce od 6% do 15% występującej (zarówno na terenach wiejskich, jak i miejskich) populacji. W niektórych rejonach północno – wschodniej Polski odsetek ten może jednak sięgać nawet 30%.
Patomechanizm
Pomimo czasu, który minął od opisu pierwszych przypadków boreliozy, mechanizm jej rozwoju w ludzkim organizmie nie został do końca poznany. Prawdopodobnie jest to proces złożony. Często podkreśla się potencjalny, bezpośredni oraz toksyczny wpływ bakterii, jak również samej śliny kleszcza na rozwój stanu zapalnego. U osób ze zdiagnozowaną boreliozą stosunkowo często stwierdza się również obecność zaburzeń o podłożu autoimmunologicznym. Wyjaśniałoby to utrzymywanie się procesu chorobowego u pacjentów nawet po eradykacji zakażenia. Zdolność patogenów do wywołania lokalnej supresji immunologicznej ułatwia z kolei rozprzestrzenianie się infekcji.
Manifestacja choroby
Borelioza jest schorzeniem przewlekłym i wielonarządowym, dlatego jej zróżnicowany obraz często utrudnia właściwe rozpoznanie. Objawy towarzyszące boreliozie były początkowo kojarzone przez lekarzy z chorobami reumatycznymi. Dopiero sezonowość występowania dolegliwości skłoniła klinicystów do poszukiwania przyczyny w świecie owadów. Obecnie za pierwszy symptom boreliozy uważa się zmianę rumieniową, pojawiającą się w ciągu kilku tygodni na skórze, najczęściej wokół miejsca ukąszenia, ale nie jest to regułą. U części pacjentów zmiana pojawia się później, nawet do 3 miesięcy od ugryzienia przez kleszcza, a u 1/3 pacjentów objaw ten może w ogóle nie wystąpić. Patognomiczna dla boreliozy jest zmiana szybko powiększająca się, której średnica w ciągu kilku dni (bez zastosowanego leczenia) przekroczy 5 cm. Jednocześnie przyjmuje się, że zmiana widoczna w czasie krótszym niż 2 dni od ukąszenia nie jest związana z chorobą, a jedynie reakcją alergiczną na zawarte w ślinie kleszcza substancje. Przyczyną występowania rumienia jest rozprzestrzenienie się krętków Borrelia Burgdorferi w obrębie skóry.
Kolejne stadium boreliozy jest związane z rozsiewem bakterii po organizmie i występowaniem objawów zależnych od lokalizacji zmian. Najczęściej spotykane symptomy dotyczą stawów (niesymetryczne zapalenie stawów – najczęściej kolanowych, biodrowych, łokciowych oraz barkowych z towarzyszącym bólem, obrzękiem, wzmożonym ociepleniem i ograniczeniem ruchomości), układu nerwowego (bóle, gorączka, zawroty głowy, nudności, wymioty, parestezje, zaburzenia czucia, niedowład), narządu wzroku (może rozwinąć się zapalenie w zasadzie każdej ze struktur gałki ocznej) i rzadziej serca (blok przedsionkowo-komorowy, zaburzenia przewodnictwa wewnątrzkomorowego, cechy niewydolności krążeniowej o różnym stopniu nasilenia). Przy tak szerokim spektrum dolegliwości niezwykle istotnym elementem jest diagnostyka różnicowa. Brak właściwej diagnozy i zastosowania adekwatnej terapii może doprowadzić do trwałego uszkodzenia zajętych chorobą narządów.
Diagnostyka
Dzięki odkryciu w 1981 r. przez Willy’ego Burgdorfera czynnika sprawczego boreliozy wiemy, czego powinniśmy szukać w organizmie pacjenta, aby potwierdzić lub wykluczyć obecność choroby. Powszechnie stosowane testy nie są jednak pozbawione wad. Zazwyczaj, przy podejrzeniu zakażenia bakteryjnego pomocny bywa posiew. W danym przypadku hodowla jest trudna, a wzrost bakterii trwa od 1 do nawet 5 tygodni. Rutynowa diagnostyka boreliozy opiera się więc na wykorzystaniu dwóch testów.
Pierwszym jest test immunoenzymatyczny – ELISA, który wykrywa przeciwciała (wczesne w klasie IgM i/lub późne IgG) świadczące o kontakcie organizmu z określonym patogenem. Niestety, przyczyną dodatniego wyniku reakcji serologicznej może być także obecność innych krętków niektórych drobnoustrojów wchodzących w skład flory fizjologicznej, wirusów, takich tak wirusy Herpes, wirus HIV‑1, czy cytomegalii. Fałszywie dodatnią reakcję obserwuje się również przy hipergammaglobulinemii w przebiegu chorób autoimmunologicznych. Jednocześnie wczesne rozpoczęcie leczenia może spowodować tak szybką eradykację zakażenia, że poszukiwane immunoglobuliny w ogóle nie zostaną wytworzone. Ograniczenia pierwszej metody spowodowały, że dla potwierdzenia uzyskanego – dodatniego lub wątpliwego wyniku przeprowadza się kolejne badanie metodą Western blot. Jest to skomplikowany test, wykrywający obecność przeciwciał skierowanych do poszczególnych białek składowych krętków Borrelia Burgdorferi. Wyższa swoistość danego testu powinna wyeliminować wyniki fałszywie dodatnie, ale jak wskazują dane literaturowe, nie można jednoznacznie wykluczyć reakcji krzyżowych.
Należy również pamiętać, że do wytworzenia odpowiedniej, wykrywalnej danymi metodami ilości przeciwciał, organizm potrzebuje kilku tygodni (co najmniej 1-2 tygodnie dla przeciwciał w klasie IgM i 4-6 tygodni dla przeciwciał w klasie IgG). Dlatego mimo obecnych objawów, takich jak wspomniany wyżej rumień wędrujący, w pierwszych dniach infekcji wynik przeprowadzonych testów będzie ujemny. Co ciekawe, zgodnie z zaleceniami, dodatni wynik reakcji serologicznych przy braku objawów klinicznych nie uprawnia do rozpoznania boreliozy i wdrożenia terapii. Ponadto współczesna diagnostyka laboratoryjna dysponuje bardzo czułymi technikami biologii molekularnej, które mogą mieć zastosowanie w przypadku danej jednostki chorobowej. Metody te polegają na bezpośrednim wykrywaniu materiału genetycznego krętka w badanym materiale, którym może być płyn stawowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, bioptat skóry czy krew, chociaż ten ostatni nie jest zalecany. Mimo niepodważalnych zalet, technika PCR ma swoje ograniczenia, m.in. brak standaryzacji oraz stosunkowo wysoki koszt badania.
Leczenie
Terapia boreliozy trwa co najmniej 21 dni, a rodzaj zastosowanego antybiotyku zależy od postaci choroby i jego tolerancji przez pacjenta. Wdrażanie leczenia po ukąszeniu przez kleszcza, ale przy braku objawów klinicznych nie jest zalecane. Wyjątek może stanowić przypadek wielokrotnego ukąszenia w miejscu endemicznego występowania boreliozy. U części pacjentów, mimo skutecznie prowadzonej terapii, pojawia się tzw. zespół poboreliozowy, polegający na dalszym, często kilkumiesięcznym odczuwaniu nieswoistych dolegliwości. W przypadku 10% pacjentów rozpoznaje się również antybiotykooporne, boreliozowe zapalenie stawów. Niewątpliwym problemem terapeutycznym jest też późne rozpoczęcie leczenia. Wynika to z faktu, że część osób nie jest świadoma ukąszenia przez kleszcza, a pojawiające się później objawy są niespecyficzne.
Profilaktyka
Podstawową metodą profilaktyki chorób odkleszczowych jest stosowanie nieswoistych środków ochrony w postaci odpowiedniej odzieży zakrywającej skórę, preparatów odstraszających kleszcze, a także dokładne skontrolowanie stanu skóry po pobycie w rejonie występowania kleszczy. Gdy dojdzie już do ukąszenia, duże znaczenie ma jak najszybsze, sprawne usunięcie kleszcza. Wyciskanie, przypalanie i smarowanie czymkolwiek pajęczaka nie jest zalecane, gdyż podczas tych zabiegów zwiększa się ryzyko transmisji chorobotwórczych krętków wraz z jego wydzielinami/wydalinami. Ze względu na możliwe działania niepożądane, w 2002 r. wycofano szczepionkę, która miała swoiście chronić przez zachorowaniem. Aktualnie brakuje na rynku skutecznej, czynnej formy profilaktyki boreliozy, ale wciąż trwają prace nad szczepionką poliwalentną. Wyniki badań wstępnych potwierdziły jej skuteczność, bezpieczeństwo i dają nadzieję na zmniejszenie w przyszłości liczby zachorowań. Na ostateczne efekty prowadzonych badań trzeba będzie jednak poczekać.
Podsumowanie
Przyczyn trudności diagnostycznych i terapeutycznych boreliozy można upatrywać w złożonym i nie do końca poznanym patomechanizmie choroby, zróżnicowanym sposobie manifestacji choroby, niewystarczającej swoistości i czułości dostępnych testów diagnostycznych, czy późnym rozpoczęciem leczenia. Nie bez znaczenia jest też brak czynnej formy profilaktyki boreliozy pod postacią skutecznej szczepionki. Z uwagi na rozpowszechnienie problemu, konieczne są ciągłe prace nad wyżej wymienionymi aspektami, a także edukacja społeczeństwa w zakresie przeciwdziałania i sposobu postępowania po ukąszeniu przez kleszcza.
Piśmiennictwo u autora.
Edyta Knap
diagnosta laboratoryjny
Porady i artykuły zamieszczone w niniejszym artykule nie zastępują porady lekarskiej, stanowią jedynie źródło informacji. Przed skorzystaniem z zamieszczonych porad należy skonsultować się z lekarzem.
Operator strony nie ponosi odpowiedzialności za błędy i treści zamieszczonych przez podmioty trzecie artykułów.
Zachęcamy do lektury:
https://www.pharmaprofit.pl/artykuly/czym-jest-kleszczowe-zapalenie-mozgu.html