Zespoły bólowe kręgosłupa
Praca w charakterze neurologa w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (której podwoje pomimo ograniczeń wynikających z pandemii ciągle pozostają otwarte) stawia lekarza wobec smutnej konstatacji, iż znamienita większość pacjentów poszukuje pomocy z powodu różnorodnych dolegliwości bólowych kręgosłupa. Rozpowszechnienie tego problemu jest tak duże, że można śmiało przyznać mu laur światowej epidemii.
Ból kręgosłupa stanowi piątą co do częstości przyczynę porad ambulatoryjnych i wyprzedzają go jedynie porady związane z nadciśnieniem, ciążą, infekcją górnych dróg oddechowych oraz rutynowym badaniem lekarskim.
W polskim systemie opieki zdrowotnej neurolog jest jednym z pierwszych, po lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistów diagnozujących i leczących pacjentów z bólem kręgosłupa.
Zespoły bólowe kręgosłupa, szczególnie części lędźwiowo-krzyżowej, wywierają niekwestionowany wpływ na sferę ekonomiczną i socjalną państw rozwiniętych, do których należy zaliczyć naszą ojczyznę. Ocenia się, że w ciągu całego życia 60-90% populacji doświadczy jakiegokolwiek bólu kręgosłupa. Ze względu na fakt, że ból kręgosłupa jest wiodącą przyczyną absencji w pracy, bezpośrednie i pośrednie koszty ekonomiczne są ogromne. Ocenia się, że roczne łączne koszta mogą być szacowane na poziomie 3 miliardów złotych.
Czynniki powodujące ból kręgosłupa
Uznanymi czynnikami ryzyka wystąpienia zespołów bólowych kręgosłupa są:
-
ciężka praca fizyczna, szczególnie związana z długotrwałą wymuszoną pozycją ciała, dźwiganiem ciężarów, skrętami tułowia i wibracjami,
Przyjmuje się, że czynnikami sprzyjającymi powstaniu bólu kręgosłupa są:
Kręgosłup - rola
Kręgosłup, będąc strukturą złożoną, musi spełniać liczne funkcje, do pewnego stopnia wzajemnie wykluczające się, co czyni go podatnym na potencjalne uszkodzenia. Musi zatem być na tyle sztywny, aby wspierać tułów i kończyny; musi być odporny, aby zapewnić ochronę struktur nerwowych – rdzenia kręgowego, ogona końskiego, a także miejsce przyczepu mięśni grzbietu; jednocześnie kręgosłup musi być elastyczny, aby umożliwić ruch głowy i tułowia w wielu kierunkach. Złożona struktura kręgosłupa pozwala uzyskać połączenie sztywności i mobilności, jednak za cenę licznych problemów, które szczególnie dają o sobie znać w odcinkach najbardziej ruchomych, czyli w odcinku szyjnym i lędźwiowym.
Budowa kręgosłupa
Kręgosłup zbudowany jest z 7 kręgów szyjnych, 12 kręgów piersiowych, 5 kręgów lędźwiowych, 5 pięciu kręgów krzyżowych połączonych ze sobą i tworzących kość krzyżową oraz kilku kręgów guzicznych (zwykle 3-5), tworzących kość ogonową (Ilustracja 1). Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa obejmują lordozę szyjną (przednie wypukłe wygięcie odcinka szyjnego), kifozę piersiową (tylnie wypukłe wygięcie odcinka piersiowego) i lordozę lędźwiową. Poza 1 i 2 drugim kręgiem szyjnym wszystkie pozostałe kręgi mają podobną budowę, na którą składa się trzon, dwie nasady łuku, dwie blaszki łuku kręgu łączące się w tylnej części i tworzące wyrostek kolczysty oraz cztery powierzchnie stawowe. Kanał kręgowy, w którym biegną struktury nerwowe, ograniczony jest od przodu przez trzon kręgu, bocznie przez nasady łuków, od tyłu przez łączące się ze sobą blaszki łuków. Pomiędzy każdą parą kręgów zlokalizowane są otwory międzykręgowe, przez które przechodzą nerwy rdzeniowe, naczynia korzeniowe i nerwy zwrotnie unerwiające kanał kręgowy. Każdy otwór międzykręgowy jest ograniczony od przodu przez krążek międzykręgowy i trzon kręgu, natomiast od tyłu przez powierzchnie stawów międzykręgowych. Te zależności anatomiczne pozwalają uzmysłowić sobie potencjalne przyczyny dolegliwości bólowych, szczególnie jeśli wiążą się one z podrażnieniem korzeni nerwowych (Ilustracja 2).
Kanał kręgowy, w którym przebiegają struktury rdzenia kręgowego oraz nerwy rdzeniowe (tworzące ogon koński – poniżej dolnej granicy trzonu pierwszego kręgu lędźwiowego), zmienia swoje pole przekroju w czasie ruchu kręgosłupa. W czasie przeprostu wymiar przednio-tylny zmniejsza się o około 2-3 mm, co może mieć znaczenie w przypadku zgięciowo-odgięciowych urazów kręgosłupa (wypadek komunikacyjny), konstytucyjnie wąskiego kanału kręgowego lub w czasie gdy pole przekroju kanału kręgowego redukowane jest przez zmiany zwyrodnieniowe (spondylozę) kręgosłupa. W takim kontekście klinicznym może dochodzić do urazu rdzenia kręgowego (jeśli patologia dotyczy kanału kręgowego powyżej kręgu L1 lub chromania neurogennego – polegającego na obecności bólu promieniującego od odcinka lędźwiowego do jednej lub obu kończyn dolnych, który nasila się w czasie chodzenia, a ustępuje po przyjęciu pozycji siedzącej lub pochylonej (zmiana pola przekroju kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa).
Stawy międzykręgowe, tworzone przez parę górnych i dolnych wyrostków stawowych kręgów, są w odróżnieniu od krążków międzykręgowych prawdziwymi stawami składającymi się z torebki stawowej, wypełnionej mazią stawową (tak jak stawy kolanowe czy łokciowe). Podstawową rolą tych stawów jest utrzymanie stabilności kręgosłupa i umożliwienie ruchu w odpowiednich płaszczyznach. Stawy międzykręgowe podlegają zmianom zwyrodnieniowym (spondyloartroza) i mogą przyczyniać się do zwężenia kanału kręgowego i otworu międzykręgowego. Ze względu na fakt, że są unerwione przez gałęzie tylne nerwów rdzeniowych, same w sobie mogą być przyczyną dolegliwości bólowych.
Krążek międzykręgowy spełnia podwójną rolę wspierającą dla kręgosłupa oraz, przez swoje właściwości elastyczne, umożliwia prawidłową jego ruchomość. Warto zauważyć, że łączna grubość wszystkich krążków międzykręgowych stanowi 25-30% długości kręgosłupa. Każdy krążek zbudowany jest z pierścienia kolagenowego (pierścień włóknisty) oraz centralnie zlokalizowanego jądra galaretowatego. W poszczególnych warstwach pierścienia włókna kolagenowe układają się skośnie w zmiennych kierunkach, pozwalając zachować elastyczność przy dużej wytrzymałości. Jądro galaretowate składa się w 88% z wody, tworząc rodzaj układu hydraulicznego, wspierającego kręgosłup, pochłaniającego wstrząsy, a jednocześnie umożliwiającego ruch. W wyniku starzenia się elastyczne włókna kolagenowe pierścienia włóknistego zastępowane są przez tkankę włóknistą, która podlega zmianom degeneracyjnym i pękaniu. Jądro galaretowate natomiast traci swoje uwodnienie i przez to właściwości sprężyste. Każdy z nas zapewne zauważył konieczność porannego regulowania lusterka samochodowego. Wynika to ze zmian wysokości kręgosłupa będących konsekwencją dobowego cyklu, jakim podlegają krążki międzykręgowe; w czasie obciążenia ulegają one odwodnieniu i tracą część swojej wysokości; początkowo jest to proces odwracalny. W czasie odpoczynku nocnego wysokość krążków wraca do normy.
Krążek międzykręgowy nie jest unaczyniony. Składniki odżywcze dostarczane są drogą dyfuzji. Jądro galaretowate nie ma również unerwienia. Unerwione są jedynie zewnętrzne blaszki pierścienia włóknistego (Ilustracja 3). Uważa się jednak, że to nie sam krążek międzykręgowy jest źródłem bólu. Zakończenia bólowe są zlokalizowane w leżącym na tylnej powierzchni trzonów kręgów i krążków międzykręgowych więzadle podłużnym tylnym. Krążek, uwypuklając się, uciska na więzadło i powoduje ból.
Ważnym elementem dla patofizjologii bólu kręgosłupa są struktury więzadłowe. Kontrolują one zakres ruchu kręgosłupa. Wspomniane już więzadło podłużne tylne rozciąga się od 2 kręgu szyjnego do kości krzyżowej. Zwęża się ono wyraźnie poniżej kręgu L1, co stanowi kolejny czynnik ryzyka niestabilności kręgosłupa lędźwiowego. Więzadło żółte zbudowane jest z parzystych mocnych włókien zamykających przestrzeń pomiędzy blaszkami łuków kręgów; ograniczających zatem kanał kręgowy od tyłu. Więzadło żółte nie zawiera zakończeń nerwowych. Kolejnym więzadłem stabilizującym kręgosłup jest więzadło podłużne przednie (na przedniej powierzchni trzonów kręgów), więzadło karkowe rozciągające się od postawy okolicy potylicznej czaszki do kręgosłupa szyjnego, więzadło międzykolcowe (pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów) i więzadło nadkolcowe.
Stabilność i mobilność kręgosłupa w dużej mierze zależy zarówno od struktur więzadłowych, jak i mięśniowych. Mięśnie grzbietu odpowiedzialne są za utrzymanie pozycji wyprostnej. Rozciągają się od potylicy do kości krzyżowej – prostownik kręgosłupa. Wiele innych grup mięśniowych położonych jest głębiej, krzyżując się wzajemnie. Wielka złożoność umięśnienia kręgosłupa powoduje, że niezwykle trudne jest umiejscowienie przyczyny zespołu bólowego wynikającego z uszkodzenia tych struktur, a także tłumaczy duże rozpowszechnienie bólu w populacji.
Przedstawione powyżej wiadomości potrzebne są do zrozumienia przyczyny zespołów bólowych kręgosłupa. W następnych odcinkach postaram się przybliżyć Państwu patofizjologię poszczególnych zespołów bólowych i możliwości ich leczenia.
Dr n. med.
Jacek Jaworski
specjalista neurolog
Porady i artykuły zamieszczone w niniejszym artykule nie zastępują porady lekarskiej, stanowią jedynie źródło informacji. Przed skorzystaniem z zamieszczonych porad należy skonsultować się z lekarzem.
Operator strony nie ponosi odpowiedzialności za błędy i treści zamieszczonych przez podmioty trzecie artykułów
Zachęcamy również do lektury:
https://www.pharmaprofit.pl/artykuly/fibromialgia-zespoly-bolowe-kregoslupa.html
https://www.pharmaprofit.pl/artykuly/kinezyterapia-na-czym-polega.html
https://www.pharmaprofit.pl/artykuly/rehabilitacja-pojecie-i-jej-rodzaje.html
https://www.pharmaprofit.pl/artykuly/fizjoterapia-na-czym-polega.html
https://www.pharmaprofit.pl/artykuly/masaz-w-jakim-celu-sie-go-stosuje.html